Immer häufiger äußern zahnlose Patienten mit hohen Ansprüchen an Tragekomfort, Ästhetik
und Sicherheit den Wunsch nach implantatgetragenem Zahnersatz. Um eine ausreichende Hygienefähigkeit
der Implantate sicherzustellen, ohne dabei ästhetische und funktionelle Einbußen in Kauf zu nehmen,
ist häufig eine Lösung mit abnehmbarem Zahnersatz indiziert. Dessen Ästhetik sollte jedoch
festsitzendem Zahnersatz möglichst nahekommen. Mit der folgenden Vorgehensweise kann dieser Spagat
nachvollziehbar und sicher gemeistert werden.
ZTM Thomas Walsdorff/Sindelfingen
Der Schlüssel zum Erfolg liegt hierbei bereits vor der
Implantation. Backward Planning macht es möglich, ästhetische und funktionelle
Aspekte bereits im Vorfeld zu berücksichtigen und in die Implantatplanung
einfließen zu lassen. Mit intraoperativen Bohrschablonen auf der Basis einer
dreidimensionalen computergestützten Implantatplanung (hier Fa. med3D) können die Implantate in
eine prothetisch sinnvolle Position gebracht werden. Grundlage hierfür sind CT- oder DVT-Aufnahmen
des Patientenkiefers.
Set-up für die CT/DVT-Schablone
Zunächst werden Arbeits-, Gegen- und Situationsmodell hergestellt und nach Bissnahme
einartikuliert. Dann wird ein Set-up mit röntgenopaken Konfektionszähnen erstellt.
Alternativ können herkömmliche Zahngarnituren dubliert und mit einem
Bariumsulfat-Kunststoffgemisch (circa 20 Prozent Bariumsulfat) ausgegossen
werden. Die Zähne werden in einem lichthärtenden Schienenmaterial aufgestellt, das mit Bariumsulfat
angereichert wird. Nach anschließender Polymerisation erfolgt die Ausarbeitung
unter Berücksichtigung des anatomischen Verlaufs (Wurzelanteile).
Legobaustein als Referenz
Über das auf dem Modell fixierte Set-up wird eine Tiefziehfolie gezogen und ausgearbeitet.
Als Referenzobjekt wird ein Legobaustein in die Schiene oberhalb der Okklusionsebene einpolymerisiert.
Zum einen sind Legobausteine röntgenopak und somit auf der späteren
CT/DVT-Aufnahme sichtbar und zum anderen ist die präzise Passung der Bausteine
aufeinander ein Garant für die sichere Umsetzung der virtuellen Planung in die Realität.
Als zusätzliche Sicherheitsmarken dienen Guttaperchastifte, die seitlich im
Molarenbereich unterhalb des Gingivalsaumes angebracht werden.
Um Einstrahlungen von Metallartefakten in den Referenzbaustein zu verhindern,
werden Bissklötzchen zur Bisssperrung so auf der Schablone angebracht, dass der Baustein
frei zwischen den Zahnreihen steht (Abb. 1).
Abb. 1: CT-Schablone mit Referenzbaustein und Bissklötzchen
Abb. 2: Die Position der Sicherheitsmarken wird geprüft
Abb. 3: Die Bohrung für die Aufnahme der Bohrhülse erfolgt
Tipps für die CT/DVT-Aufnahme
Nach erfolgreicher Anprobe der CT/DVT-Schablone erfolgt
die CT/DVT-Aufnahme vom Kiefer des Patienten. Bewährt hat sich die Begleitung
des Patienten zum Radiologen durch den Behandler oder Techniker, um
sicherzustellen, dass sich die Schiene bei der Aufnahme korrekt in situ
befindet. Vorteilhaft sind auch Tipps, wie sich der Patient bei der Aufnahme zu
verhalten hat (nicht schlucken, flach atmen). Damit können Bewegungsartefakte
vermieden werden. Der Dicom-Rohdatensatz wird nun auf CD gebrannt und ins
Implantatplanungssystem auf dem PC übertragen.
Implantatplanung und Bohrschablone
Die Planung erfolgt durch den Behandler. Von Vorteil ist
die Assistenz durch den Techniker, um die chirurgisch mögliche mit der
prothetisch wünschenswerten Implantatposition abzugleichen.
Anschließend wird die CT-Schablone in die intraoperative Bohrschablone
umgearbeitet. Dazu wird sie in den Positionierer X1 med3D (Fa. Schick Dental) eingegipst.
Es findet eine Prüfung statt, ob virtuelle und reale Situation übereinstimmen.
Dazu müssen die zusätzlichen Sicherheitsmarken (Guttaperchastifte, Abb. 2)
exakt, wie in der Planung festgelegt, angebohrt werden. Hierfür wird der Positionierer
gemäß den ermittelten Daten programmiert. Der Bohrplan dient ebenso als Grundlage für die
Bohrungen in die Schablone zur Aufnahme der Bohrhülsen. Diese werden in die
Bohrschablone einpolymerisiert (Abb. 3 und 4).
Kontrollen bieten Sicherheit
Anschließend wird die Schablone auf dem Kontrollbrett mittels eines Kontrollblatts
abermals kontrolliert (Abb. 5). Damit kann auch der Implantologe nachvollziehen,
dass eine exakte Übertragung der Planung in die reale Situation stattgefunden hat.
Ein Ausdruck des chirurgischen Plans für den Implantologen gibt Auskunft über ausgewählten
Implantathersteller, Typ, Länge und Durchmesser des Implantats und Bohrtiefe,
gemessen ab der Oberkante der Bohrhülse.
Abb. 4: Die Bohrhülse wird eingebracht und einpolymerisiert
Abb. 5: Bohrschablone wird mittels Kontroll- blatt überprüft
Abb. 6: Die Bohr- schablone von basal
Die abnehmbare Brücke auf Implantaten
Nach der Implantation und Einheilphase erfolgt die Freilegung der Implantate mit anschließender
Abformung und Bissnahme. Die Anfertigung der abnehmbaren Brücke erfolgt vorzugsweise nach dem
Weigl-Protokoll (OA Dr. Paul Weigl, Universität Frankfurt am Main), einer Methode, die einen
absolut spannungsfreien Sitz der Arbeit im Mund des Patienten garantiert. Hierbei
handelt es sich um Konusprothesen, bei denen die Sekundärkoni galvanisch
hergestellt werden. Die Tertiärstruktur aus NEM wird im Mund spannungsfrei mit
den Sekundärkoni verklebt, und zwar nach dem Einzementieren der Primärkoni.
Für die Dauer bis zur Fertigstellung erhält der Patient
eine sogenannte Reiseprothese, die er auch nach Eingliederung der abnehmbaren
Brücke als Ersatz zum Beispiel bei einer Reparatur der Brücke tragen kann.
Herstellung der Primärkoni
Nach abgeschlossener Arbeitsvorbereitung wird das Set-up für die Modellation der Primärkoni
erstellt (1°- oder 2°-Fräsung). Hierzu können die Silikonvorwälle aus der Set-up-Herstellung
für die Bohrschablone verwendet werden. Als Material für die Primärkoni kommen Gold, Zirkonoxid
oder NEM zur Anwendung.
Bei der anschließenden Einprobe der Primärkoni erfolgt eine Bissnahme mit einem primär
implantatgestützten Bissregistrat aus lichthärtendem Löffelmaterial, je nach Pfeilerlage mit
zusätzlicher, gingivaler Abstützung. Fingerbänkchen erleichtern die sichere Adaption, leichte
okklusale Impressionen der Antagonisten ermöglichen eine exakte Bissnahme.
Sekundärkoni und Tertiärstruktur
Die folgende Galvanisierung der Sekundärkoni erfolgt vorzugsweise direkt auf den mit
Silberleitlack beschickten Primärkoni. Nach Bearbeitung, Absäuern und Reinigung der
Galvano-Sekundärkoni erfolgt das endgültige Set-up mit geeigneten
Konfektionszähnen. Anschließend werden Silikonvorwälle hergestellt. Das Modell
wird nun für die Modellguss-Modellation vorbereitet und anschließend dubliert.
Beim Einbettmassemodell empfiehlt sich eine Kerneinbettung im Bereich der Koni
zur Erhöhung der Expansion. Dies ermöglicht eine Spielpassung des Modellguss (MG)
für eine spannungsfreie Verklebung.
Anschließend wird die Tertiärstruktur auf
dem Einbettmassemodell unter Berücksichtigung des Set-ups modelliert. Die
ausgearbeitete Tertiärstruktur erhält okklusale Bissstops aus lichthärtendem
Löffelmaterial.
Die Reiseprothese
Das Arbeitsmodell wird mit den aufgesetzten Primär- und
Sekundärkoni (als Platzhalter) dubliert, in Superhartgips ausgegossen und
einartikuliert. Basis für die Reiseprothese ist das vor der MG-Modellation
erstellte Set-up. Die Fertigstellung erfolgt mit Kaltpolymerisat.
Abb. 7: So grazil sieht die Brücke von palatinal aus
Abb. 8: Primärkoni auf dem Modell
Abb. 9: Fertiggestellte Konusbrücke auf dem Modell
Spannungsfreie Verklebung im Mund
Beim anschließenden Praxistermin werden die Primärkoni bereits definitiv eingesetzt.
Die Tertiärstruktur wird mit den Galvano-Skundärkoni mittels geeignetem Kleber verklebt.
Anschließend wird der Biss geprüft und neu verschlüsselt. Es erfolgt eine erneute Abformung
über die Tertiärstruktur, da das Meistermodell durch die im Mund des Patienten verbliebenen
Primärkoni nicht weiterverwendet werden kann. Nach dem anschließenden Einsetzen der
Reiseprothese haben Patient und Behandler den Großteil überstanden. Für eine softe Friktion
wird punktuell im Bereich der Koni mit weichbleibendem Unterfütterungssilikon direkt
unterfüttert. Die Überprüfung von Funktion und Ästhetik der Reiseprothese
bildet den Abschluss des Termins. Hier kann der Patient auch Korrekturwünsche
äußern, die in die Fertigstellung der abnehmbaren Brücke einfließen.
Auf- und Fertigstellung der abnehmbaren Brücke
Im Labor werden nun die Sekundärkoni und Brückenglieder mit Polymerglas verblendet und die
Konfektionszähne aufgestellt. Dann erfolgt eine Funktions- und Ästhetikeinprobe
der abnehmbaren Brücke. Bei der Fertigstellung kann die Basis sehr grazil
gestaltet werden. Dies wird durch die stabile Tertiärkonstruktion und den
absolut spannungsfreien Sitz ermöglicht. Nicht zuletzt tragen auch die mit
Hilfe des Backward Plannings positionierten Implantate zur optimalen Funktion
und grazilen Gestaltung der Suprakonstruktion bei. So erhält der Patient
höchsten Komfort und individuelle Ästhetik.
Abb. 10: Grazile Basis-Gestaltung für mehr Tragekomfort
Abb. 11: Anatomische Gestaltung der Palatinalflächen
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